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Comunicazione tra occlusione e postura: Trattamento dei disordini temporo-mandibolari in postura decompensata. Verifiche attraverso elettromiografia, stabilometria, t-scan e kinesiografia
 
UNIVERSITA’ LA SAPIENZA di ROMA MASTER IN POSTUROLOGIA
 

Tesi effettuata dai dott. Nicola Zaupa e Roberto Bono (Formazione Metodo Raggi®), studenti del Master post-lauream in Posturologia c/o la 1a Facoltà di Medicina e Chirurgia,Dipartimento di Medicina Sperimentale e Patologia – Università degli Studi “La Sapienza” di Roma, A.A. 2007/2008

Questo è un abstract della tesi, il cui testo originale è composto da 119 pagine.
 
1. Introduzione
Negli ultimi anni sono state formulate numerose ipotesi di associazione tra disturbi posturali e dell’apparato stomatognatico. Secondo tali ipotesi, una malocclusione può essere responsabile di modificazioni dell’intero assetto posturale, con alterazioni funzionali e organiche a carico della colonna vertebrale.
Il crescente interesse del mondo scientifico e una sempre maggiore divulgazione dei mass-media riguardo questo argomento stimolano a una più approfondita ricerca di evidenze scientifiche.
La ricerca che presentiamo nasce dalla curiosità di verificare come attraverso il “gioco” delle catene muscolari, fasciali e connettivali, si possa spiegare la relazione esistente tra i disordini dell’articolazione temporo-mandibolare, malocclusioni dentali (MD) e patologie muscolo articolari che possono interessare ogni distretto corporeo.
L’ortodonzia e la posturologia trovano così un punto di incontro, concordi nell’affrontare le diverse problematiche da un punto di vista olistico, globale.
Uno dei principali obiettivi di questa ricerca è dunque unire la conoscenza dell’ortodonzia a quello della posturologia (come meglio sintetizza Claudaze in ”Ortoposturodonzia”). La posturologia, essendo una disciplina che si pone in modo trasversale alle varie branche della medicina, offre l’occasione per l’incontro tra tutti i professionisti che mirano a ricercare le cause dell’alterato equilibrio posturale del paziente e della sintomatologia che egli riferisce.
 
2. Scopo della ricerca
Ci proponiamo di valutare se attraverso tecniche e manovre di AMGD, applicate secondo la logica di causa-effetto (trattando quindi la probabile causa della disfunzione dell’Atm in relazione alle catene muscolari coinvolte), è possibile ottenere miglioramenti sui disordini temporomandibolari. In particolare analizzeremo i risultati forniti dai test riguardo alle laterodeviazioni, i movimenti mandibolari, il rapporto tra baricentro occlusale e podalico, le algie, e l’attività e la coordinazione dei muscoli masticatori (masseteri e temporali).
Quello che ipotizziamo si possa verificare è che, dai dati finali della ricerca, emergano due tipologie di risultati:
  1.  Miglioramento del disordine temporomandibolare, del relativo dolore locale, attraverso la scala VAS, modificazione dei parametri di movimento mandibolare oggettivabile attraverso misurazione kinesiografica; miglioramento del bilanciamento occlusale rilevabile attraverso il T-SCAN e della coordinazione muscolare nei movimenti mandibolari attraverso l’elettromiografia; miglioramento degli altri dolori muscolo-articolari riferiti, in relazione al disordine temporomandibolare; miglioramento dei parametri posturali oggettivabili attraverso la pedana stabilometrica e il fotoscoliosometro.
  2.  Stato dell’occlusione e movimenti mandibolari senza significative variazioni (attraverso i dati forniti dal T-SCAN, kinesiografia ed elettromiografia); miglioramento nullo o solo parziale del disordine temporomandibolare; miglioramento solo parziale e non stabile degli altri dolori muscolo-articolari correlati; miglioramento nullo o poco significativo dei parametri posturali oggettivabili attraverso la pedana stabilometrica e il fotoscoliosometro.
Nel primo caso è ipotizzabile che la sofferenza dell’ATM e del rapporto cranio mandibolare, siano la conseguenza di una problematica di tipo posturale. Sarebbe dunque possibile portare miglioramenti all’articolazione stessa, alla postura e agli altri dolori correlati, attraverso il trattamento delle catene muscolari, agendo sulle ipotetiche cause che hanno dato origine all’alterazione della postura e al disordine temporomandibolare.
Nel secondo caso è ipotizzabile che la posizione dento-cranio-mandibolare rappresenti un vincolo per il mantenimento di una problematica disfunzionale delle articolazioni temporo-mandibolari (ATM). I denti con il loro rapporto occlusale rappresentano una condizione difficilmente variabile mediante trattamento posturale. Una malocclusione può rappresentare una causa primaria di un disordine temporomandibolare, sia essa di origine iatrogena o compensativa. In questa situazione è dunque presumibile che sia necessario anche un intervento tramite ortodonzia od ortopedia funzionale per ottenere una modificazione e un risultato stabile dei parametri monitorati.
Per avvalorare queste ipotesi è già stata programmata in futuro un’estensione del presente lavoro che preveda lo studio di gruppi attivi con trattamento di tipo odontoiatrico e ortodontico – posturale con l’aggiunta di un gruppo di controllo senza trattamento.
 
3. Materiali e metodi
E’ previsto il monitoraggio di 20 pazienti con disordini temporomandibolari, utilizzando i seguenti test: T-Scan, Elettromiografia, Elettrokinesiografia, Fotoscoliosometro, Pedana stabilo-baropodometrica, test clinici vari. Questo gruppo di pazienti sarà trattato con 8 sedute di AMGD – Metodo Raggi®, per poi essere rivalutato con gli stessi test iniziali per verificare gli eventuali cambiamenti sulla postura, sui dolori muscolo-articolari e soprattutto sui disordini temporo-mandibolari.
A distanza di 6 mesi dalla fine del trattamento sono in programma ulteriori test di controllo (Follow-up) per valutare il permanere dei risultati ottenuti a distanza di tempo.
I trattamenti di riequilibrio posturale saranno effettuati tenendo conto della probabile causa della disfunzione dell’ATM e non dunque solo esclusivamente sull’articolazione in questione. La ricerca della causa primaria ipotetica o dell’interferenza maggiore (presumibile) sarà effettuata attraverso una specifica raccolta dati, l’esame posturale e i dati forniti dai test iniziali.
Sono stati creati criteri di inclusione ed esclusione.
 
Criteri di inclusione:
Età tra i 13 e 65 anni , sia di sesso maschile che femminile, impegnati o non in lavori vari (impiegati, professionisti, casalinghe, disoccupati), con presenza di disordini dell’articolazione temporomandibolare e dolori o patologie muscolo articolari di vario tipo.
 
Criteri di esclusione:
Presenza di tumori o metastasi vertebrali, del cranio o della mandibola, osteoporosi grave, infezioni o infiammazioni in fase acuta, patologie con interessamento del sistema nervoso centrale, malattie reumatiche in fase acuta, ernie discali espulse sia lombari che cervicali, donne in gravidanza.
I test sono stati eseguiti dal dott. Enzo Bartolucci, specialista in posturometria e ortopedia funzionale del mascellare, estraneo alle modalità della ricerca e al tipo di trattamenti cui è stato sottoposto il gruppo di lavoro.
I test iniziali e finali sono stati eseguiti senza richiedere al soggetto particolare attenzione sul posizionamento della lingua allo spot che sarà dunque posizionata secondo l’abitudine del soggetto in modo naturale.
 
4.Risultati
zaupa.bono1 1
Al termine della ricerca i risultati ottenuti permettono di confermare la validità del trattamento di riequilibrio posturale, attraverso l’AMGD, sui disordini temporomandibolari.
I dati emersi dalle scale di quantificazione del dolore VAS e PPI hanno dimostrato il notevole beneficio sui dolori muscolo articolari, sia dell’ATM sia di altri distretti corporei per la quasi totalità dei pazienti (95%) (Grafico 1a-1b). Il miglioramento medio della VAS è risultato essere del 62%.
zaupa.bono2 1 I dati relativi alla lateralità indicano un miglioramento di questo parametro per l’84% dei soggetti esaminati (Grafico 2) mentre i dati relativi alla laterodeviazione indicano un miglioramento di questo parametro per il 62% dei soggetti esaminati (Grafico 3).
zaupa.bono3 1 I risultati dei test relativi alla protrusiva e all’apertura indicano un miglioramento di questi parametri rispettivamente per il 67% e il 28% dei soggetti esaminati (Grafico 4 e 5).
zaupa.bono4 1 I dati relativi al confronto dei test baropodometrici si riferiscono al baricentro podalico con paziente in occlusione ed indicano un miglioramento sulla distribuzione dei carichi per il 62% dei soggetti (Grafico 6).
Attraverso il T-SCAN abbiamo rilevato la posizione del baricentro occlusale prima e dopo i trattamenti di riequilibrio posturale con lo scopo di verificare se vi fosse una correlazione tra la posizione e l’oscillazione del baricentro corporeo, registrato in stabilometria, e quella del centro di forze (COF) dell’occlusogramma (baricentro dell’occlusione) valutando le influenze reciproche in senso compensatorio.
Nello specifico si voleva osservare se quando il centro di gravità posturale è situato in un determinato quadrante del tracciato stabilometrico ( ex: in basso a destra ) il COF occlusale si localizza nel quadrante opposto ( in alto a sinistra ).
I dati raccolti tuttavia non permettono di trarre questo tipo di conclusione in quanto i valori sono discordanti. Questo a conferma della “non linearità” delle risposte del sistema tonico posturale dei singoli pazienti sottoposti al trattamento. Ogni soggetto presenta una molteplicità di variabili determinate dagli altri recettori posturali e dalla singola storia personale (dolori, traumi, interventi chirurgici). In particolar modo l’informazione ortodontica dentale, non passibile di modificazioni strutturali in breve tempo senza ausilio di trattamento ortodontico, non permette di trarre conclusioni in tal senso.
Attraverso l’elettromiografia abbiamo valutato la sincronia dei muscoli temporali anteriori e masseteri destro e sinistro nei movimenti di chiusura, lateralità e protrusiva.
In fisiologia, nei movimenti di lateralità l’azione del massetere e temporale si incrociano: nella lateralità destra si deve attivare il temporale destro e massetere sinistro e viceversa nella lateralità sinistra. Nella protrusiva si disattivano i temporali e vi è un’attività sinergica dei masseteri.
La valutazione sui tracciati elettromiografici sono state effettuate dal dott. Enzo Bartolucci, specialista in ortopedia funzionale del mascellare e docente al Master in Posturometria di Siena.
E’ stata data una valutazione analizzando i tracciati prima e dopo le sedute e verificando se vi fosse una maggiore armonia nei tracciati finali a prova di un miglioramento della sincronia di attivazione e disattivazione muscolare dei masseteri e temporali nei movimenti di chiusura, lateralità destra, lateralità sinistra e protrusiva.
Dalla valutazione del dott. Bartolucci sui tracciati elettromiografici si evidenzia un miglioramento dell’attività muscolare e del sincronismo muscolare nei movimentidi apertura, lateralità e chiusura in 15 pazienti su 18 (Grafico 7). zaupa.bono5 1

Il confronto delle foto dei pazienti testati su scoliosometro tra prima e dopo le sedute posturali mette in evidenza alcuni cambiamenti posturali, come nel caso sotto riportato (Foto 1), ottenuti nonostante il numero limitato di sedute.

zaupa.bono6 1 Foto 1: Confronto dell’esame posturale allo scoliosometro di un paziente, tra l’inizio e la fine delle 8 sedute di AMGD. Dalla visione posteriore si può osservare il miglioramento ottenuto a livello scapolare e di conseguenza la maggior simmetria e armonia dei triangoli della taglia, osservabili anche nella visione frontale.
 
5. Conclusioni
I risultati ottenuti permettono di confermare la validità del trattamento di riequilibrio posturale attraverso l’ AMGD sui disordini temporomandibolari.
I dati emersi dalle scale di quantificazione del dolore VAS e PPI hanno dimostrato il notevole beneficio sui dolori muscolo articolari, sia dell’ATM sia di altri distretti corporei, per la quasi totalità dei pazienti . Anche analizzando i dati forniti dall’elettromiografia possiamo affermare che avendo agito in globalità sulle catene muscolari si evidenzia un miglioramento dell’attività e del sincronismo muscolare nei movimenti di apertura, lateralità e chiusura per la maggior parte dei pazienti.
Un altro parametro che la ricerca si proponeva di evidenziare era la relazione tra il baricentro corporeo, registrato in stabilometria, e quello del centro di forze (COF) dell’occlusogramma, (baricentro occlusale).
A conferma della logica della “non linearità”, elemento fondamentale della posturologia, i dati raccolti hanno rilevato che non esiste una relazione lineare tra i due baricentri. Essi infatti non si influenzano reciprocamente in senso compensatorio diretto e prevedibile, in quanto ogni soggetto presenta una molteplicità di variabili determinate dall’interazione dei singoli recettori posturali e dalla storia personale (dolori, traumi, interventi chirurgici, etc…).
I dati relativi alla kinesiografia hanno evidenziato una percentuale elevata di pazienti in cui sono migliorati i parametri relativi alla lateralità, alla protrusiva e alle laterodeviazioni. In particolar modo per quanto la lateralità, il test statistico effettuato utilizzando la normale standardizzata ha evidenziato una elevata significatività (1%).
In letteratura è dimostrato che la funzione masticatoria è migliore negli individui che hanno dei movimenti di lateralità più ampi, che permettono di esprimere una maggiore libertà muscolo-articolare ( Tess Brown in “Ortopedia funzionale di mascellari vista attraverso la R.N.O.” Riabilitazione neuroocclusale. W.A. Simões); ne consegue che il risultato ottenuto sulla lateralità assume un significato importante.
I dati relativi alla laterodeviazione, messi in evidenza dalla kinesiografia, indicano un miglioramento per il 62% dei soggetti esaminati. I pazienti in cui non è migliorata la laterodeviazione presentano tutti problematiche attuali o pregresse di palato stretto e relativa malocclusione. E’ quindi verosimile pensare che il miglioramento non ottenuto sia effettivamente legato a fattori odontoiatrici; infatti coloro che sono migliorati non presentano problematiche relative al palato stretto, al di fuori di uno.
Nei pazienti non migliorati si ipotizza che la posizione dento – cranio – mandibolare rappresenti un vincolo primario per il mantenimento di una problematica disfunzionale delle articolazioni temporo-mandibolari rappresentando una condizione difficilmente variabile mediante trattamento posturale. In tali casi è dunque presumibile che si renda necessario anche un intervento tramite ortodonzia od ortopedia funzionale per ottenere una modificazione e un risultato stabile dei parametri monitorati.
I risultati ottenuti per quanto riguarda la laterodeviazione confermano quanto ipotizzato in fase di progettazione di tesi, ovvero che emergessero risultati differenti in base alla presenza o meno di una componente odontoiatrica vincolante. Nello specifico della ricerca il fattore vincolante comune a tutti pazienti relativa al palato stretto. Scopo dell’ulteriore avanzamento del presente studio è verificare i risultati che si possono ottenere con un trattamento posturale unito al trattamento di ortodonzia.
Infine i dati relativi all’apertura e alla protrusiva hanno evidenziato che l’ampiezza della protrusiva aumenta per il 67% dei pazienti mentre l’ampiezza dell’apertura solamente per il 28% dei pazienti esaminati. Nella maggior parte dei casi (66%) il miglioramento della protrusiva si accompagna ad una diminuzione dell’apertura. Il parametro relativo alla protrusiva è aumentato a scapito dell’apertura.
Le ipotesi avanzate dal dott. Bartolucci riguardo quanto emerso sono:
  1. Per apportare cambiamenti in tutti i parametri contemporaneamente (apertura, protrusiva, lateralità, laterodeviazioni) potrebbe essere necessario abbinare al trattamento posturale anche un trattamento ortodontico.
  2. I trattamenti sono stati indirizzati principalmente sul miglioramento delle laterodeviazioni rispetto all’aumento dell’apertura. Per questo paramentro non sono state fatte manovre o utilizzate tecniche specifiche. Il trattamento posturale è risultato dunque più performante nella lateralità e nelle laterodeviazioni piuttosto che nell’apertura.
Dal punto di vista del prof. Raggi:
“si presuppone che le tecniche e le manovre utilizzate da noi posturologi/terapisti, non siano state sufficientemente globali; ovvero i compensi che si sono creati hanno avuto via facile perché si sarebbe dovuto agire in contemporanea su più fronti durante le sedute posturali. Nello specifico, ogni esercizio di lateralità doveva essere svolto mentre era in azione un esercizio di apertura. Il corpo si è comportato esattamente come fa in ogni altra parte in cui le catene agiscono a scopo antalgico.”
A tal proposito, a ricerca terminata, con la collaborazione del prof. Raggi abbiamo voluto sperimentare una tipologia di trattamento effettuata con manovre che dovevano in modo rigoroso rispettare i concetti del Metodo e la logica delle catene.
Il caso che segue, è stato sottoposto ad una sola seduta di 40 minuti.
zaupa.bono7 1Come si può osservare dai tracciati dell’esame kinesiografico, i dati rilevati evidenziano l’indubbia possibilità di ottenere un miglioramento sui parametri di apertura contemporaneamente a quelli di protrusiva e laterodeviazione rilevati e misurati dal dott. Enzo Bartolucci che commenta quanto segue: “Le rigorose manovre effettuate in postura decompensata, hanno impedito al sistema tonico posturale di metter in atto strategie di compenso. Le misurazioni effettuate non lasciano dubbi alla possibilità di ottenere miglioramenti su tutti e tre i profili (apertura, laterodeviazione e protrusiva) contemporaneamente. Infatti, l’apertura, in verticalità guadagna 4,27mm ( da 25,85mm a 30,12mm), mentre in anteroposteriorità l’incremento è di 7,05mm ( da 20,77mm a 27,82mm). Sul tracciato base di apertura, la laterodeviazione iniziale è di 1,17mm verso sx.
Dopo il trattamento eseguito, la laterodeviazione verso sx si riduce a 0,35mm (guadagno di 0,8mm). La protrusiva guadagna 0,9mm in verticalità (da 4,04mm a 4,94mm) ed 1,96mm in anteroposteriorità (movimento specifico della protrusiva), passando da 5,62mm a 7,58mm).
La bocca dimostra di comportarsi come si comporta l’intero corpo in relazione alle catene ed ai compensi: ovvero, anche per l’apparato odontostomatognatico esiste la logica delle catene, dei compensi adattativi e degli antalgismi. Queste catene buccali, si comportano come quelle dell’intero corpo con le quali interagiscono in modo bidirezionalmente.
Visti gli importanti risultati, programmeremo una prossima ricerca che avrà lo scopo di confermare quanto emerso”.
In conclusione i risultati ottenuti nel corso della ricerca dimostrano come, agendo attraverso un lavoro muscolare decompensato su Pancafit®, è possibile ottenere un miglioramento dei disordini temporomandibolari, dell’occlusione e della postura, confermando una stretta relazione tra le strutture cranio mandibolari e il rachide, per mezzo delle catene muscolari.
Nei casi in cui il disordine temporomandibolare era compensativo, l’azione globale decompensata sulle catene muscolari ha permesso di ottenere un miglioramento, senza che l’azione terapeutica fosse indirizzata direttamente all’apparato stomatognatico (“vittima” finale del complesso sistema compensativo).
Quando invece l’ATM era causativa, responsabile quindi delle altre patologie o alterazioni posturali presenti, è stato possibile ottenere miglioramenti su questi stessi dolori agendo esclusivamente sulla “zona causa” (ATM) in postura globale decompensata su Pancafit®.
Vista quindi l’indiscussa relazione tra postura e apparato stomatognatico, non si può pensare di agire in una delle due direzioni senza tenere in considerazione l’altra.